Drop In Pneumonia Death Rates mogelijk vanwege documentatie en diagnostische coderingsvariaties

Een studie in het nummer van 4 april JAMA onthult dat onafhankelijk van gegevens die suggereren dat longontsteking en sterfgevallen onder patiënten in Amerikaanse ziekenhuizen aanzienlijk zijn afgenomen, de bevindingen aangeven dat dit kan worden verklaard vanwege verschillende trends in documentatie en diagnostische codering, in plaats van verbeterde feitelijke resultaten.
In de Verenigde Staten is longontsteking een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte onder volwassenen en is verantwoordelijk voor meer dan 1 miljoen ziekenhuisopnames per jaar - waardoor de natie meer dan $ 10,5 miljard kost.
De onderzoekers verklaren:

"Gezien de gezondheid van de volksgezondheid is longontsteking het doelwit geweest van kwaliteitsverbeteringsactiviteiten gedurende bijna twee decennia."

Volgens recente studies is het sterftecijfer van patiënten die zijn opgenomen in het ziekenhuis met pneumonie gestaag afgenomen. Hoewel dit mogelijk te wijten is aan kwaliteitsverbeteringen of vooruitgang in de klinische zorg, stellen de onderzoekers dat het ook een artefact kan zijn van veranderingen in diagnostische codering, waarbij de ernstigste gevallen van pneumonie in de loop van de tijd geleidelijk alternatieve hoofddiagnoses krijgen.
Peter K. Lindenauer, MD, M.Sc., van Baystate Medical Center, Springfield, Mass., En zijn team trachten ziekenhuistrends en -resultaten te onderzoeken voor mensen met een longontsteking, en voor patiënten met respiratoir falen, of sepsis naast longontsteking.
Het team gebruikte toen verschillende benaderingen voor het definiëren van pneumonie om de resultaten te vergelijken. Eén benadering hangt af van de hoofddiagnose van pneumonie, terwijl de andere benadering ook individuen omvat met de voornaamste diagnose van respiratoir falen of sepsis naast een secundaire diagnose van pneumonie.

De onderzoekers gebruikten gegevens uit de 2003-2009-versies van de Nationwide Inpatient Sample (NIS), de grootste al-betaler, openbare, nationale ziekenhuisdatabase, om veranderingen in ziekenhuisopname en sterftecijfers te beoordelen bij patiënten met een reeks voorwaarden die zij geloofd zou niet zo kwetsbaar zijn voor wijzigingen in de codering.
De NOS omvat een gestratificeerde steekproef van 20% van alle niet-federale niet-revalidatieziekenhuizen op korte termijn. Tijdens de onderzoeksperiode schommelde de incidentie van gevallen in de NIS-gegevensreeks van 7,81 miljoen in 2009 tot 8,16 miljoen in 2008.
De onderzoekers vonden dat van 2003 tot 2009:

• Het aantal patiënten dat werd opgenomen in het ziekenhuis met een hoofddiagnose van pneumonie daalde met 27,4% (5,5 tot 4,0 per 1.000).


• Het aantal patiënten dat in het ziekenhuis werd opgenomen met een hoofddiagnose van respiratoir falen (met een secundaire diagnose van pneumonie) steeg met 9,3% (0,44 tot 0,48 per 1.000)


• Het aantal patiënten dat in het ziekenhuis werd opgenomen met een hoofddiagnose van sepsis (met een secundaire diagnose van pneumonie) steeg met 177,6% (0,4 tot 1,1 per 1.000)


• Het jaarlijkse ziekenhuisopnamepercentage daalde met 12,5% (6,3 tot 5,6 per 1.000), toen de drie diagnosegroepen werden gecombineerd om het mogelijke effect van wijzigingen in coderingspraktijken te verminderen.

Tijdens dezelfde periode ontdekte het team dat het aantal sterfgevallen bij patiënten daalde voor elk van de drie diagnosegroepen. Na correctie voor leeftijd en geslacht, ontdekten de onderzoekers dat van patiënten met een hoofddiagnose van pneumonie, de mortaliteit bij patiënten daalde van 5,8% in 2003 naar 4,2% in 2009 (relatieve risicoreductie [RRR], 28,2%).
De mortaliteit bij patiënten daalde van 25,1% in 2003 tot 22,2% in 2009 (RRR, 12%) bij patiënten met een primaire diagnose van sepsis en een secundaire diagnose van pneumonie, terwijl het percentage daalde van 25,1% tot 19,2% (RRR, 23,7%) bij personen met een primaire diagnose van ademhalingsinsufficiëntie.

De auteurs legden uit:

"Binnen de gecombineerde groep steeg de gecorrigeerde sterfte echter van 8,3 procent in 2003 tot 8,8 procent in 2009 (RR-toename, 6,0 procent) .De gecombineerde groep vertoonde een kleine daling van de mortaliteit bij patiënten (8,3 procent tot 7,8 procent; 6,3 procent) in plaats van de bescheiden toename waargenomen zonder comorbiditeitsaanpassing. "

Volgens de onderzoekers vertoonde de jaarlijkse hospitalisatiepercentage van pneumonie een meer bescheiden afname wanneer de drie diagnosegroepen werden gecombineerd. Afhankelijk van de aanpak van de risicoverevening, vond het team bovendien dat er niet veel verandering was in de mortaliteit van de patiënt, variërend van een kleine toename tot een kleine daling.
De onderzoekers zeiden:

"Deze bevindingen hebben belangrijke implicaties: ze suggereren dat pogingen om de uitkomsten van patiënten met longontsteking te meten door alleen degenen te bestuderen die een primaire diagnose van longontsteking krijgen, bevooroordeeld zijn in de richting van steeds minder ernstige gevallen.
Dit is vooral problematisch in de context van longitudinale studies die onderhevig zijn aan de effecten van temporele trends in de codeerpraktijk. Verder kunnen voortdurende inspanningen om de prestaties van ziekenhuizen te meten en te vergelijken, zoals die momenteel worden uitgevoerd door de Centra voor Medicare & Medicaid Services, ook vertekend zijn als er verschillen zijn tussen ziekenhuizen in hun gebruik van de sepsis en de codes voor ademhalingsstoornissen. "

Volgens de onderzoekers was hun onderzoek "niet bedoeld om de oorzaak van veranderingen in de keuze van de hoofddiagnose voor patiënten met pneumonie te identificeren, verhoogde documentatie en codering van sepsis kan zijn aangestuurd door richtlijnen die een bredere reeks symptomen en symptomen van sepsis bepaalden, een nationale campagne gericht op de vroege herkenning en behandeling van sepsis en de hogere vergoedingspercentages van ziekenhuizen in verband met sepsis en respiratoire insufficiëntie. "
Ze concluderen:

"Concluderend, de veranderende patronen in de diagnostische codering geven aanleiding om te twijfelen aan het feit dat verbeteringen in de mortaliteit van patiënten met een hoofddiagnostiek van pneumonie nauwkeurig de trends in pneumonie-uitkomsten weerspiegelen.
Zonder rekening te houden met het bredere scala aan hoofd- en nevendiagnosecombinaties dat kan worden gebruikt om codes toe te wijzen aan een patiënt met een longontsteking, kunnen pogingen om trends in uitkomsten te onderzoeken of de prestaties van ziekenhuizen te vergelijken vooringenomen resultaten opleveren. "

Geassocieerd rapport in hetzelfde tijdschrift

In een bijbehorend rapport, Mary S. Vaughan Sarrazin, Ph.D., en Gary E. Rosenthal, M.D., van het Iowa City VA Medical Center, Iowa City, commentaar:

"De toenemende beschikbaarheid van administratieve gegevens, algoritmen voor het identificeren van specifieke ziekten en comorbiditeit en gebruiksvriendelijke statistische software hebben het gemakkelijker gemaakt om administratieve gegevens te gebruiken bij het beoordelen van de gezondheidszorg en de kwaliteit van zorg.
Bovendien zijn verbeteringen aan de codering van de diagnose (bijv. Introductie van de Internationale Classificatie van Ziekten, Tiende Revisie, Clinical Modification-taxonomie om meer specificiteit te geven en de acceptatie van codes voor gebruik bij opname) veelbelovend voor het verbeteren van de geldigheid van analyses van administratieve gegevens. .
Desalniettemin blijft het potentieel voor misleidende interpretatie van bevindingen op basis van naïeve analyse van administratieve gegevens en een gebrek aan waardering voor de nuances in diagnostische codering een probleem. Dergelijke factoren belemmeren het vermogen om 'zuivere en eenvoudige' waarheden te vinden uit administratieve gegevens. '

Geschreven door Grace Rattue