Verminderen van bloedstolsels na vervanging van knie en heup, aanbevelingen uiteengezet in nieuwe richtlijn

Elk jaar ondergaan meer dan 800.000 Amerikanen een heup- of knievervangingsoperatie. Vorige week heeft de Board of Directs van de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) een bijgewerkte richtlijn voor klinische praktijken gepubliceerd met aanbevelingen voor het verminderen van potentiële vorming van bloedstolsels na een heup- of knievervangende operatie. Suggesties zijn onder meer het gebruik van preventieve behandelingen en advies tegen het routinematig screenen van patiënten na een operatie met behulp van echografie.
Volgens Joshua Jacobs, MD, tweede vice-president, een orthopedisch chirurg aan het Rush University Medical Center in Chicago, die voorzitter was van de werkgroep die de richtlijn ontwikkelde:

"Heup- en knie-arthroplastiek (gewrichtsvervangende operatie) is een van de meest succesvolle procedures in termen van herstelfunctie en het minimaliseren van pijn, maar een mogelijke complicatie waar orthopedische chirurgen zich zorgen over maken, is veneuze trombo-embolie."

Trombo-embolische aandoeningen omvatten twee aandoeningen. De eerste is diepe veneuze trombose (DVT), een vorming van een bloedstolsel (trombus) in een diepe ader, bijvoorbeeld in de dij of het kalf. De tweede is een longembolie (PE), een vrij veel voorkomende gebeurtenis waarbij deeltjes van een trombose-uitval verliezen en via de bloedbaan in de long terechtkomen, waar ze de bloedbaan blokkeren en de hoofdsader van de longen of een van de takken blokkeren. In zeer zeldzame gevallen kan PE fataal zijn.

Er zijn over het algemeen geen waarschuwingssignalen voor een PE, hoewel mogelijke symptomen zijn: kortademigheid, pijn op de borst, een licht gevoel in het hoofd of verstopte borst. Evenzo vertonen veel DVT-patiënten geen symptomen, echter, bij sommige patiënten zijn gezwollen benen en pijn noodzakelijk voor verdere behandeling of rehospitalisatie. Het doel van de orthopedisch chirurg is om het optreden van PE en DVT zo goed mogelijk te voorkomen na totale heup- en knievervanging.
De richtlijnen stellen dat beelddetectie onthulde dat ongeveer 37% van de patiënten DVT ontwikkelt als ze geen profylaxe krijgen.
De meeste van deze patiënten blijven asymptomatisch en hebben geen verdere behandeling nodig. Volgens recente onderzoeken in Denemarken moest slechts 0,7% van de heupvervangende patiënten en 0,9% van de knievervangende patiënten worden opgenomen in het ziekenhuis als gevolg van DVT in de eerste drie maanden na hun operatie.

Jacobs:

"Na alle beschikbare wetenschappelijke onderzoeksgegevens te hebben bekeken, op een rigoureuze manier om vertekening te minimaliseren, hebben we aanbevelingen gedaan die beoefenaars kunnen helpen op de veiligste en meest effectieve manieren om deze potentieel ernstige complicatie te voorkomen."

Voor de preventie van DVT beoordeelden experts de veiligheid en werkzaamheid van mechanische compressieapparaten en medicamenteuze therapieën die zijn ontworpen om de doorbloeding van het been na de operatie te verbeteren. Medicamenteuze therapie bestaat uit anticoagulantia (bloedverdunners) en aspirine, die de vorming van bloedstolsels voorkomen door op bloedplaatjes in te werken.
De werkgroep bracht ook aanbevelingen aan voor toekomstig onderzoek op gebieden zonder voldoende ondersteunend bewijsmateriaal dat duidelijk werd tijdens hun uitgebreide en systematische review van de medische literatuur. Verder onderzoek wordt beschouwd als een essentiële noodzaak om de veiligste en meest efficiënte strategieën voor de preventie van veneuze trombo-embolie te optimaliseren.
Na het bekijken van alle bewijsmateriaal, stelde de werkgroep de volgende aanbevelingen op voor artsen die patiënten behandelen voorafgaand aan hun heup- of knievervanging:

• Vanwege het verhoogde risico op bloedverlies tijdens operaties, moeten antiplatelet (anticoagulantia) geneesmiddelen, zoals aspirine en clopidogrel (Plavix) vóór de operatie worden stopgezet. Advies over het stoppen van medicatie voorafgaand aan een operatie moet worden uitgevoerd onder begeleiding van de arts van de patiënt.
• Patiënten met eerdere DVT's of PE's lopen een extra risico op trombo-embolische aandoeningen en het is daarom van vitaal belang dat de chirurg op de hoogte wordt gesteld van eerdere gebeurtenissen. Er zijn onvoldoende aanwijzingen om patiënten voor andere mogelijke risicofactoren voor of tegen routinematig te beoordelen.
• Patiënten kunnen een operatie onder lokale anesthesie, zoals epidurale of spinale, vereisen of hiervoor kiezen in plaats van een algehele anesthesie en hoewel er aanwijzingen zijn dat lokale anesthesie het optreden van DVT of PE niet beïnvloedt, beperkt het wel het bloedverlies.

De werkgroep stelde ook de volgende aanbevelingen voor nazorg vast na heup- of knievervangingschirurgie:

• Gewrichtsvervangende patiënten dienen geen routinematige postoperatieve screening voor trombo-embolische ziekte te hebben met duplex echografie, die de beweging van het bloed door slagaders en aders toont. Ultrageluidstests verminderen niet significant de snelheid van symptomatische DVT of PE of de snelheid van fatale PE.
• Patiënten moeten na een heup- of knievervangende operatie een antistollingstherapie en / of mechanische compressieapparatuur krijgen, tenzij medische redenen, zoals een bloedingsaandoening of een actieve leveraandoening, het gebruik van deze geneesmiddelen verhinderen. Er is niet voldoende bewijs om in het bijzonder een preventieve strategie of de duur van deze behandelingen boven de andere aan te bevelen. De duur en het type preventieve behandeling moeten worden besproken met de arts van de patiënt.
• Gewrichtsvervangende patiënten moeten opstaan ??en mobiel zijn zodra veilig mogelijk na de operatie. Hoewel er onvoldoende bewijs is dat "vroege mobilisatie" de DVT-tarieven verlaagt, is vroege mobilisatie goedkoop, draagt ??het minimale risico en is het consistent met de huidige praktijk.

Geschreven door Petra Rattue