Het verkorten van de uren van stagiairs kan de veiligheid van patiënten schaden

Een nieuwe studie suggereert dat nieuwe nationale voorschriften om de diensturen van eerstejaars stagiairs (stagiairs) in de VS verder te beperken, de veiligheid van patiënten en de opleiding van artsen in gevaar kunnen brengen.
Op 1 juli 2011 heeft de Raad voor Accreditatie voor Graduate Medical Education (ACGME) verdere beperkingen ingevoerd met betrekking tot haar plichturen en toezicht in 2003.
De ACGME is de instantie die verantwoordelijk is voor het accrediteren van de meerderheid van afgestudeerde medische trainingsprogramma's voor artsen in de Verenigde Staten.

Verlaging van diensttijd van eerstejaars stagiaires

Door de beperkingen van 2011 werden de doorlopende diensturen van eerstejaars stagiairs teruggebracht van 30 naar 16.
ACGME richtte zich op eerstejaars stagiaires omdat zij de bewoners zijn met de minste ervaring en daardoor mogelijk een hoger risico lopen op het maken van vermijdbare fouten.
Het idee was dat het beperken van hun werkuren hen zou helpen meer te slapen, vermoeidheid te verminderen en zou leiden tot minder ernstige medische fouten.
Zo ontdekte een peiling door de Mayo Clinic in 2012 dat vermoeidheid en stress van stagiairs aanleiding waren voor incidenten met motorvoertuigen.
Maar in een studie rapporteren ze deze week online in JAMA Interne geneeskunde, Sanjay V. Desai, universitair docent geneeskunde aan de Johns Hopkins University of Medicine in Baltimore, en collega's, zeggen dat er onvoldoende bewijs is om de nieuwe beperkingen te ondersteunen.
In plaats daarvan zeggen ze onbedoelde gevolgen van de nieuwe regelgeving zouden patiënten minder veilig kunnen maken en de training van stagiairs compromitteren.
Ze vonden dat het aantal uren dat medische stagiairs aan het werk zijn, voortdurend kan worden beperkt om de hoeveelheid slaap die ze per week kregen te vergroten en het aantal potentieel gevaarlijke 'overdrachten' van patiënten van de ene stagiair naar de andere dramatisch te vergroten.
Ze vonden ook dat verminderde werktijden leidde tot verminderde trainingstijd.

Voordelen van veranderingen worden niet systematisch aangetoond

Desai, die ook directeur is van het residentieprogramma interne geneeskunde in het Johns Hopkins-ziekenhuis, zegt in een verklaring:
"De gevolgen van deze ingrijpende regelgeving zijn potentieel zeer ernstig."
"Ondanks de beste bedoelingen, zijn de kortere werktijden trainingsprogramma's die handboeien maken, en de voordelen voor de veiligheid van de patiënt en het welzijn van de stagiair zijn niet systematisch aangetoond," voegt hij eraan toe.
Hij en zijn collega's dringen er echter ook op aan dat meer onderzoek nodig is om inzicht te krijgen in de extra impact van verminderde werktijden op de veiligheid van patiënten en de kwaliteit van de training.
Desai zegt dat de limiet van 16 uur is ingevoerd zonder duidelijk bewijs dat de patiënt de veiligheid en de resultaten zou verbeteren.
"We hebben een rigoureuze studie nodig", zegt hij. "We hebben gegevens nodig om dit kritieke probleem te melden. Nu is het tijd om het te verzamelen."

De studie

Voor hun eigen recente onderzoek vergeleken Desay en collega's drie verschillende werkpatronen in de maanden voorafgaand aan de 2011 veranderingen.
Ze stelden willekeurig stagiairs in een van de drie groepen in en volgden ze drie maanden lang.
Eén groep had een werkpatroon dat voldeed aan het 2003-model om elke vierde nacht beschikbaar te zijn met een dienstlimiet van 30 uur.
De andere twee groepen werkten in 2011-conforme modellen, een waarbij de stagiairs elke vijfde avond aanwezig waren, maar slechts 16 uur achter elkaar werkten, en de andere een "nacht float" -schema, waarbij stagiairs een normale week werkten in de nachtploeg die niet meer dan 16 uur.
Maar terwijl Desay en collega's ontdekten dat in vergelijking met de stagiairs tijdens de 30-uursdiensten, degenen met een limiet van 16 uur gemiddeld nog 3 uur slaap hadden in de 48 uur die hun op afroep bereikten, was er geen verschil in de hoeveelheid slaap kregen de twee groepen meer dan een week.
Dus hoewel het 2011-conforme patroon elke stagiair 14 extra uren buiten het ziekenhuis gaf, gebruikten ze er slechts 3 om te slapen.
"We weten niet of dat een fysiologisch zinvolle slaapverhoging is om de veiligheid van de patiënt te verbeteren", zegt Desai.

Effect op patiëntenoverdrachten

Handoff is de plaats waar de verantwoordelijkheid voor de zorg voor een patiënt wordt overgedragen van de ene arts of zorgverlener naar de andere. Het doel is om accurate, actuele informatie te verstrekken over het zorgplan, de behandeling, de huidige conditie en eventuele nieuwe of verwachte wijzigingen van de patiënt.
Er zijn aanwijzingen dat er meer handoffs zijn tijdens de zorg van een patiënt, de minder continuïteit van zorg en meer ruimte voor fouten, zoals medicatie, behandeling en communicatie.
Desai en collega's hebben dat gevonden het minimale aantal overdrachten tussen stagiaires was 3 voor degenen die de 30-uursdiensten werkten en zo hoog als 9 voor degenen die de 16-uursdiensten werkten.
Een andere manier om naar dit effect te kijken, is het meten van het minimale aantal verschillende stagiaires dat voor een bepaalde patiënt zorgt tijdens een driedaags verblijf. Voor de 30-urige shift was dit 3, voor de 16-urige shift was dit 5.

Hoewel de cijfers niet goed lijken, is er geen bewijs dat hogere overdrachtsnelheden en aantallen verzorgers voor de 16-uursdiensten de patiëntenzorg of patiënttevredenheid verslechtert.
Maar Desai en collega's vonden wel dat stagiaires en verpleegkundigen zagen dat het 30-uursmodel een hogere kwaliteit van zorg leverde.
Omdat ze ervaren dat de kwaliteit van de zorg zo slecht werd in het nachtelijke floatpatroon, stopten ze het vroegtijdig.

Effect op training: verkleiningsronden

Desai zegt dat hun bevindingen suggereren dat het 16 uur durende model de trainingsmogelijkheden aanzienlijk vermindert.
Hij zegt dat een belangrijk facet van de interne training die hij bij Johns Hopkins ziet, rondjes bijwoont. Deze vonden plaats gedurende 3 of 4 uur elke ochtend, waarbij stagiairs ondervraagd of geïnstrueerd werden over individuele patiëntenzorg, omdat ze oudere artsen volgden van nachtkastje naar bed.
Maar nu, hoewel ze de kern vormen van patiëntenzorg en interne training, is de tijd besteed aan rondes gehalveerd om aan de nieuwe schema's te voldoen.
Ook, vóór de nieuwe beperkingen, stagiairs deden alle patiënten opnames en zou de eerste 24 uur na de vooruitgang van de patiënt doorbrengen.
Nu, zegt Desai, zijn er momenten waarop stagiairs patiënten niet kunnen toelaten en hun vorderingen niet kunnen volgen door hun eerste beoordelingen in het ziekenhuis.

Stijfheid verstikt innovatie

Desai zegt dat de huidige starheid van de ACGME-regels innovatie belemmert, en hij zou ze graag ontspannen zien als uit het bewijs blijkt dat ze niet werken.
"Dramatische beleidsveranderingen, zoals de overgang naar 16 uur, zonder een beter begrip van de implicaties ervan, zijn zorgwekkend," zegt Desai.
"Training voor de volgende generatie artsen loopt gevaar", waarschuwt hij.
Geschreven door Catharine Paddock PhD