Geregistreerde klinische onderzoeken bekritiseerd

In het 2 mei nummer van JAMA, een studie onthult dat klinische onderzoeken die in 2007-2010 werden geregistreerd in clinicaltrials.gov worden gedomineerd door kleine, single-centre trials.
Bovendien omvatten de studies significante heterogeniteit (verschillend van aard, moeilijk te vergelijken) in methodologische benaderingen, waaronder het gebruik van datamonitoringscommissies, randomisatie en verblinding.
De onderzoekers verklaren:

"Klinische proeven zijn de centrale manier waarop preventieve, diagnostische en therapeutische strategieën worden geëvalueerd, maar de Amerikaanse onderneming voor klinische proeven is gekenmerkt door discussies over de financieringsprioriteiten voor klinisch onderzoek, het ontwerp en de interpretatie van onderzoeken en de bescherming van onderzoeksdeelnemers. "

Het register ClinicialTrials.gov is in 1997 opgericht om mensen met ernstige ziekten te helpen deelnemen aan onderzoeken. In september 2004 werd een beleid dat registratie van klinisch onderzoek als een eerste vereiste voor publicatie vereist, aangekondigd door het International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). Het beleid is in 2005 van kracht geworden.
De onderzoekers zeiden:

"Recent werk benadrukt de ontoereikende evidence-base van de huidige praktijk, waarbij minder dan 15 procent van de belangrijkste richtlijnaanbevelingen is gebaseerd op hoogwaardig bewijsmateriaal, vaak gedefinieerd als bewijsmateriaal dat afkomstig is van proeven met geschikte ontwerpen, voldoende grote steekproefomvang en passend, gevalideerde uitkomstmaten, evenals toezicht door institutionele review boards en data monitoring commissies (DMC's) om deelnemers te beschermen en de integriteit van het onderzoek te waarborgen. "

Om de belangrijkste kenmerken van interventionele proeven bij de mens die zijn geregistreerd in de database van ClinicalTrials.gov te analyseren, hebben Robert M. Califf, MD, van het Duke Translational Medicine Institute, Durham, NC, en zijn team een ??onderzoek uitgevoerd dat gericht was op welke kenmerken wenselijk zijn voor het produceren van solide bewijsmateriaal.
Na het downloaden van gegevens op 96.346 menselijke onderzoeken uit het register en het invoeren daarvan in een relationele database om geaggregeerde gegevens te evalueren, identificeerde het team interventionele onderzoeken. De onderzoekers concentreerden hun onderzoek op drie klinische specialismen oncologie, cardiovasculaire en geestelijke gezondheid.
In de Verenigde Staten omvatten deze drie specialismen samen het grootste aantal invaliditeit gecorrigeerde levensjaren verloren.
Het team onderzocht verschillen in kenmerken als een functie van klinische specialiteit; hoe die kenmerken in de loop van de tijd zijn veranderd; evenals factoren die verband houden met het gebruik van DMC's, blindheid en randomisatie.
Volgens de onderzoekers is tussen 2004-2007 en 2007-2010 het aantal voor registratie ingediende proeven toegenomen van 28.881 tot 40.970. Hoewel de database tussen 2007 en 2010 vollediger werd ingevuld, bleek 59,4% van de onderzoeken dat ze geen DMC's gebruikten.
Daarnaast ontdekte het team dat 96% van deze onderzoeken minder dan 1.000 deelnemers had en 62% 100 of minder. Voor voltooide studies was het mediane aantal deelnemers per onderzoek 58 en 70 voor onderzoeken die waren geregistreerd maar nog niet waren voltooid.
Van de 40.970 klinische onderzoeken die tijdens de periode 2007-2010 werden geregistreerd, hadden 37.520 gegevens over het aantal locaties en de financieringsbron. De onderzoekers ontdekten dat de meerderheid van deze onderzoeken geen financiering ontving van de industrie of de National Institutes of Health (NIH) 47%, n = 17.592) met 16.674 (44%) gefinancierd door de industrie, 3.254 (9%) gefinancierd door de NIH en 757 (2,0%) ontvingen financiering door andere Amerikaanse federale agentschappen.
Bovendien ontdekten de onderzoekers dat 34% van de onderzoeken op meerdere locaties werd uitgevoerd, terwijl de meerderheid (66%) op een enkele site werd uitgevoerd.
De onderzoekers verklaren:

"Heterogeniteit in de gerapporteerde methoden per klinische specialiteit, het type sponsor en het gemelde gebruik van DMC's, randomisatie en verblinding was duidelijk.
Het gerapporteerde gebruik van DMC's was bijvoorbeeld minder gebruikelijk in door de industrie gesponsorde vs. NIH-gesponsorde onderzoeken, eerdere fase vs. fase 3-onderzoeken en psychiatrische trials vergeleken met die in de andere 2 specialismen. In vergelijkbare vergelijkingen werden randomisatie en blindering minder vaak gemeld in eerdere fase-, oncologie- en apparaatproeven. "

Volgens de onderzoekers roept de vaststelling van aanzienlijke verschillen in het gebruik van verblindende en randomisatie in verschillende specialismen "fundamentele vragen op over het vermogen om betrouwbare conclusies te trekken uit klinisch onderzoek dat in die arena wordt uitgevoerd."
Bovendien stellen zij dat de bevinding dat slechts de helft van de interventionele onderzoeken die vanaf 2007-2010 door het ontwerp werden geregistreerd minder dan 70 deelnemers had, mogelijk essentiële beleidsimplicaties heeft.
"Kleine onderzoeken kunnen in veel gevallen geschikt zijn ... Het is echter onwaarschijnlijk dat kleine onderzoeken informatief zijn in veel andere omgevingen, zoals het vaststellen van de effectiviteit van behandelingen met bescheiden effecten en het vergelijken van effectieve behandelingen om betere beslissingen in de praktijk mogelijk te maken."
De onderzoekers zeiden:

"Onze analyse werpt vragen op over de beste methoden voor het genereren van bewijs, evenals de capaciteit van de onderneming van de klinische proeven om voldoende hoeveelheden van hoogwaardig bewijsmateriaal te leveren die nodig zijn om het vertrouwen in de richtlijnen te waarborgen.

Gezien het gebrek aan bewijs ter ondersteuning van belangrijke beslissingen in klinische praktijkrichtlijnen en bezorgdheid over onvoldoende aantallen vrijwilligers voor onderzoeken, moet de wens om hoogwaardig bewijsmateriaal te leveren voor medische beslissingen ook een uitgebreid herontwerp van de onderneming voor klinische proeven omvatten. " Kay Dickersin, MA, Ph.D., van de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, en Drummond Rennie, MD, van de University of California, San Francisco, en plaatsvervangend redacteur JAMA leggen in een bijbehorend rapport uit: "het lijkt erop dat ondanks belangrijke vooruitgang,ClinicalTrials.gov komt tekort, gedeeltelijk omdat er niet genoeg informatie wordt gevraagd en verzameld, en zelfs wanneer onderzoekers om informatie worden gevraagd, wordt dit niet noodzakelijkerwijs verstrekt. Als gevolg hiervan weten gebruikers van proefregisters niet of de informatie die wordt verstrekt via ClinicalTrials.gov geldig of actueel is. "Ze gaan verder:

"Proefregistratie is geen enkele bureaucratische oefening, maar een gedeeltelijke vervulling van een belofte aan de patiënten die ermee instemmen deel te nemen aan deze onderzoeken, met dien verstande dat de informatie die wordt geleerd, openbaar wordt gemaakt.
Gezien het bewijs dat registratie van onderzoeken bij aanvang nuttig kan zijn voor patiënten, is het moeilijk te begrijpen waarom sommige onderzoekers en sponsors deze verantwoordelijkheid zo licht nemen.
Proefregisters evolueren niet alleen. Hun inhoud en de transparantie die ze bieden, wordt beïnvloed door onderzoekers, systematische recensenten, clinici, redacteuren van tijdschriften, sponsors en toezichthouders, en ook door patiënten en het publiek. Alleen door de vrijgevigheid en positieve betrokkenheid van alles zal er iets ontstaan ??dat echt nuttig is. "

Geschreven door Grace Rattue