Overlevingsvoordeel van hartfalenbehandelingen Verder geanalyseerd

Na onderzoek van twee hartfalenbehandelingen, vonden wetenschappers tegenstrijdige resultaten met betrekking tot verbetering van de overleving in twee verschillende rapporten in JAMA.
De klinische voordelen van behandeling met aldosteronantagonisten werden waargenomen in één onderzoek door een team onder leiding van Adrian F. Hernandez, MD, MHS, van het Duke Clinical Research Institute, Durham, NC. De onderzoekers analyseerden ook de associaties met langetermijnresultaten van oudere patiënten met hartfalen die uit een ziekenhuis zijn ontslagen.
De achtergrondinformatie in het rapport vermeld:

"Aldosteronantagonisttherapie [een diureticum] voor hartfalen en verminderde ejectiefractie [een maat voor hoe goed de linker hartkamer van het hart pompt bij elke samentrekking] was zeer effectief in gerandomiseerde onderzoeken. Er blijven echter vragen over de effectiviteit en veiligheid van de therapie in de klinische praktijk. "

Gebruikmakend van gegevens uit het klinisch register die waren geassocieerd met Medicare-claims van 2005 tot 2010, observeerden de experts de uitkomsten van patiënten die in het ziekenhuis waren met hartfalen en verminderde ejectiefractie.
De primaire resultaten die werden geëvalueerd waren:

• cardiovasculaire overname
• overname gekoppeld aan hyperkaliëmie, meer dan gemiddelde kaliumspiegel in het circulerende bloed, 30 dagen en een jaar
• overname van hartfalen na 3 jaar
• mortaliteit door alle oorzaken

Er waren gemiddeld 5.887 personen, gemiddeld 78 jaar oud, die de opnamestandaarden van 246 medische centra bereikten. Een autorisatie om een ??aldosteronantagonist in te nemen werd aan 18,2% (1070) van de patiënten gegeven toen ze uit een ziekenhuis werden ontslagen.
De resultaten toonden aan dat na 3 jaar de behandelingsgroepen vergelijkbare percentages van mortaliteit door alle oorzaken (49,9% versus 51,2%) en cardiovasculaire overname (63,8% versus 63,9%) vertoonden.
De therapiegroep had hogere cumulatieve prevalenties van aritmie (5,4 procent versus 3,9 procent) en electieve readmission voor een aritmiecontroleapparaat (6,5% versus 4,2%).
Er waren geen opmerkelijke verschillen in mortaliteit en cardiovasculaire overname, volgens de auteurs. Ze ontdekten ook dat de behandelde groep een aanzienlijk lagere cumulatieve incidentie had van de eerste overname van hartfalen (38,7% versus 44,9%).
De behandelingsgroep had hogere herhalingscijfers voor hyperkaliëmie na 30 dagen (2,9% vs. 1,2%) en na 1 jaar (8,9% versus 6,3%). Hyperkaliëmie was echter zelden de belangrijkste diagnose om opnieuw opgenomen te worden.
Volgens de experts kan dit onderzoek suggereren dat aldosteronantagonisten niet erg effectief zijn bij oudere patiënten met betrekking tot sterfte in de echte wereld.
De auteurs concludeerden:
"Een mogelijke reden voor beperkte effectiviteit kan een gebrek aan therapietrouw of persistentie zijn bij de therapie ... Onze bevindingen benadrukken het belang van het uitvoeren van klinische onderzoeken die gemakkelijk kunnen worden gegeneraliseerd naar praktijk uit de praktijk en waarin de meest kwetsbare patiëntengroepen goed vertegenwoordigd zijn. "

ACE-remmers, ARB's, gekoppeld aan verbeterde overleving bij sommige hartfalenpatiënten

Het andere onderzoek, uitgevoerd door wetenschappers onder leiding van Lars H. Lund, MD, Ph.D., van het Karolinska Institutet, Stockholm, Zweden, ging na of RAS-antagonisten - dat wil zeggen ACE (angiotensine-converting enzyme) -remmers of ARB's (angiotensine-receptorblokkers) - zijn gekoppeld aan lagere sterftecijfers onder patiënten met hartfalen met geconserveerde ejectiefractie.
Achtergrondinformatie in het rapport vermeld:

"Tot de helft van de patiënten met hartfalen heeft een normale of bijna-normale ejectiefractie, genaamd hartfalen met geconserveerde ejectiefractie (HFPEF) of diastolisch hartfalen. De mortaliteit bij HFPEF kan zo hoog zijn als bij hartfalen met een verminderde ejectiefractie ( HFREF) of systolisch hartfalen, maar er is geen bewezen therapie. "

Tussen 2000 en 2011 analyseerden de onderzoekers 41.791 patiënten in het Zweedse hartfalenregister van 64 ziekenhuizen en 84 poliklinieken. Er waren 16.216 patiënten met HFPEF (ejectiefractie van 40% of meer) die gemiddeld 75 jaar oud waren en 46% vrouwen. De patiënten werden ofwel behandeld met RAS-antagonisten (n = 12,543) of kregen geen behandeling (n = 3,673).
De experts analyseerden de gegevens om het verband tussen RAS-antagonisten en mortaliteit door alle oorzaken te identificeren door gebruik te maken van een gematched cohort. Voor de consistentiebeoordeling van HFREF omvatte het team 20.111 mensen met een ejectiefractie van minder dan 40%.
Resultaten van analyse van de totale HFPEF-groep toonden:

• Ruwe 1-jaars overleving was 86% voor patiënten die RAS-antagonisten gebruikten, vergeleken met 69% voor patiënten die de behandeling niet ondergingen.
• 5-jaars overleving was 55% voor patiënten die RAS-antagonisten gebruikten, vergeleken met 32% voor degenen die geen behandeling kregen.

Resultaten van het gematchte HFPEF-cohort toonden:

• 1-jaars overleving was 77% voor behandelde patiënten vergeleken met 72% voor degenen die geen behandeling kregen.
• Vijfjaarsoverleving was 36% voor behandelde patiënten vergeleken met 34% voor degenen die niet werden behandeld.

De experts concludeerden:

"Er is op dit moment geen consensus over het gebruik van RAS-antagonisten bij patiënten met HFPEF." In onze studie was het gebruik van RAS-antagonisten geassocieerd met verminderde mortaliteit door alle oorzaken in een brede niet-geselecteerde populatie van patiënten met HFPEF.Onze resultaten samen met het signaal naar voordeel in gerandomiseerde gecontroleerde studies suggereren dat RAS-antagonisten gunstig kunnen zijn bij patiënten met HFPEF, maar dit moet worden bevestigd in een geschikt aangedreven gerandomiseerde studie. "

Redactioneel: Hartfalenbehandeling - Welke conclusies kunnen artsen trekken?

James C.Fang, M.D., van Universitair Ziekenhuis Case Medical Center, Cleveland, schreef een begeleidend redactioneel om de conclusie te zien dat artsen uit deze 2 onderzoeken zouden moeten halen die in strijd lijken te zijn met het bewijs van de klinische proef.
"Als al het bewijs in zijn totaliteit zorgvuldig wordt overwogen, zou het deugdelijk zijn om te concluderen dat (1) renine-angiotensine systeemantagonisten redelijke middelen zijn om hypertensie te beheersen bij hartfalen met geconserveerde ejectiefractie, en (2) aldosteronantagonisten effectief zijn geneesmiddelen bij hartfalen met een verminderde ejectiefractie, maar moeten zorgvuldig en selectief worden gebruikt.
Hoewel klinische proeven de gouden standaard moeten blijven voor het testen van hypotheses, overbruggen observationele studies de kloof tussen de wetenschappelijke nauwkeurigheid van klinische onderzoeken en de praktijkervaring. Klinische proeven zijn een herinnering aan de nauwkeurigheid van de geneeskunde als wetenschap; observationele studies herinneren eraan dat medicijnen nog steeds een kunst zijn. '
Geschreven door Sarah Glynn