Variaties tussen Advance-richtlijnen en Medicare kosten rond het levenseinde in de Verenigde Staten

Een studie gepubliceerd in het nummer van 5 oktober van JAMA laat zien dat Medicare-patiënten in regio's met een hogere uitputting van het levenseinde, die de kost hebben gemaakt (wilsverklaring) waarin zij behandelingslimieten hebben gespecificeerd, minder kans hebben om te overlijden in het ziekenhuis, gemiddeld aanzienlijk minder Medicarees aan het einde van hun levensduur uitgaven en gingen veel eerder naar een hospice in vergelijking met overledenen zonder voorafgaande richtlijnen in deze regio's.
(Een "overledene" betekent "iemand die is gestorven")
Patiënten die toekomstige, levensondersteunende behandelingen willen beperken of vermijden, kunnen hun brood verdienen (richtlijn vooraf) om hun voorkeuren te documenteren. Achtergrondinformatie in het artikel zegt:

"Hoewel voorafgaande richtlijnen de laatste decennia gangbaarder zijn geworden, is het bewijs gemengd of ze de loop van de behandeling die aan het einde van hun levensduur wordt aangeboden, veranderen. De grote variatie in Medicare-uitgaven aan het einde van hun levensduur in geografische regio's wijst erop dat standaardbehandelingsniveaus variëren ook regionaal. Voorzorgsrichtlijnen die limieten specificeren aan het einde van de levensduur, kunnen hun grootste impact hebben in regio's waar de normen een behandeling met zeer hoge intensiteit aan het levenseinde bieden. "

Lauren Hersch Nicholas, Ph.D., MPP, van de Universiteit van Michigan in Ann Arbor en haar team hebben een onderzoek uitgevoerd naar de associatie van wilsverklaringen voor patiënten met Medicare met de kosten en agressiviteit van end-of-life-behandelingen in geografische regio's in de Verenigde Staten.
Ze verzamelden gegevens van de Health and Retirement Study voor 3.302 Medicare-begunstigden in verband met Medicare-claims en de National Death Index die stierf tussen 1998 en 2007. De gemiddelde leeftijd van de begunstigden op het moment van overlijden was 83 jaar, 56% was vrouw. De onderzoekers gebruikten verschillende modellen om verbanden te leggen tussen 'wilsverklaringen', 'end-of-life' Medicare-uitgaven en behandelingen volgens de Medicare-bestedingsniveaus in de verschillende ziekenhuisregio's waar decedenten werden genoemd. Onderzoekers bepaalden het aantal overledenen in een bepaalde regio aan de hand van hun postcode en kenmerkten die regio's in kwartalen van de uitgaven aan het einde van hun levensduur over een periode van 7 jaar.

Ze ontdekten dat 42% van de overledenen die in lage bestedingsregio's woonden, een grotere kans had op een behandelingsbeperkende wilsverklaring dan 36% van degenen die woonden in regio's met hoge uitgaven. De onderzoekers stelden vast dat de aangepaste patiëntkosten met een behandelingsbeperkende wilsverklaring in regio's met hoge uitgaven $ 5.585 minder waren, d.w.z. $ 33.933 dan de gecorrigeerde uitgaven van degenen zonder voorafschrij ving ($ 39.518).
Er was geen verband tussen verschillen in gecombineerde afgedankte uitgaven voor decedenten in regio's met lage en middelhoge uitgaven en met een behandelingsbeperkende wilsverklaring. Na correctie voor variabelen constateerden onderzoekers dat patiënten in regio's met hoge uitgaven zonder wilsverklaring 47% mogelijk risico hadden om te overlijden in het ziekenhuis, in vergelijking met 38% die er wel een hadden.
De onderzoekers schrijven:

"De equivalente resultaten voor overlijden in het ziekenhuis voor mensen in regio's met een gemiddelde bestedingsgraad waren 42% zonder een wilsverklaring en 37% met een wilsverklaring. In regio's met hoge uitgaven hadden patiënten zonder een beperkende wilsverklaring een aangepaste kans van 24% om hospice gebruik, terwijl die met een richtlijn een aangepaste kans op hospice gebruik van 41 procent had.

Voorafgaande richtlijnen waren gekoppeld aan een hogere aangepaste kans om hospices te gebruiken in regio's met hoge en middelhoge uitgaven. Dit was niet van toepassing op regio's met een lage bestedingsgraad.
In hun slotverklaring schrijven de onderzoekers:

"Advancerichtlijnen houden verband met belangrijke verschillen in behandeling gedurende de laatste 6 maanden van het leven voor patiënten die in gebieden met hoge medische uitgaven leven, maar niet in andere regio's. Dit suggereert dat het klinische effect van wilsverklaringen kritisch afhankelijk is van de context waarin een patiënt krijgt zorg.
Advancerichtlijnen kunnen met name belangrijk zijn om een ??behandeling te waarborgen die past bij de voorkeuren van patiënten voor diegenen die aan het einde van hun leven minder agressieve behandeling prefereren, maar patiënten in systemen die worden gekenmerkt door een hoge intensiteit van de behandeling. "

In een opmerking over het gebruik van voorafgaande richtlijnen hebben Douglas B. White, M.D., M.A.S. en Robert M. Arnold, M.D., van de Universiteit van Pittsburgh in een begeleidende redactie in hetzelfde tijdschrift geschreven:

"Met een gezonde scepsis en een duidelijker begrip van de beperkingen van wilsverklaringen, heroverwegen artsen, onderzoekers en beleidsmakers hoe breed opgezette richtlijnen moeten worden aangemoedigd, hoe psychologische vooroordelen die de geldigheid van wilsverklaringen bedreigen, kunnen worden overwonnen en hoe ze kunnen worden geïncorporeerd. richtlijnen doorvoeren naar bredere interventies op systeemniveau voor zorg aan het levenseinde. Belangrijker is dat er een voortdurende herwaardering is van de vraag of het doel van de planning van voortijdige zorg is om vooraf beslissingen te nemen, of om familieleden en artsen de hulpmiddelen te geven ze moeten authentieke behandelingsbeslissingen nemen voor patiënten zonder beslissingsvermogen. Naarmate er meer richtlijnen komen, gaat het moeilijke werk gewoon door. '

Geschreven door Petra Rattue