Voor het voorschrijven van Clopidogrel Moet er genetische tests plaatsvinden? Blijkbaar niet

Een studie in het decembernummer van JAMA meldt dat ondanks de aanbeveling van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een bepaald type genetische testen voor het genotype CYP2C19 moet worden overwogen voordat clopidogrel wordt voorgeschreven om personen te identificeren die mogelijk minder goed reageren op de medicatie, een beoordeling en analyse van eerdere onderzoeken hebben geen algemeen significant verband aangetoond tussen de CYP2C19 genotype en cardiovasculaire gebeurtenissen.
Wereldwijd nemen ongeveer 40 miljoen patiënten Clopidogrel, een antibloedplaatjesgeneesmiddel voor de behandeling of preventie van bloedstolsels uit verdikking van de binnenwand van slagaders (atherotrombotische gebeurtenissen) en na percutane coronaire revascularisatie, zoals bijvoorbeeld ballonangioplastiek.
Achtergrondinformatie in het artikel stelt dat:

"Ondanks het algemene voordeel, kunnen sommige individuen minder gevoelig zijn voor clopidogrel dan anderen, omdat clopidogrel een prodrug is die wordt geactiveerd door verschillende enzymen, waaronder CYP2C19en gemeenschappelijke genetische variatie in CYP2C19 verandert enzymactiviteit. "

Volgens argumenten van The American Heart Association en American College of Cardiologists is er onvoldoende bewijs om te ondersteunen CYP2C19 genotype testen.
Michael V. Holmes, M.B.B.S., M.Sc., van University College London en team besloten om een ??systematische review en meta-analyse uit te voeren om te bepalen CYP2C19 genotype-sterkte en -kwaliteit in verhouding tot het reactievermogen van clopidogrel. Ze identificeerden 32 studies uit medische literatuur die voldeden aan hun criteria, die bestonden uit studies die het clopidogrelmetabolisme, de plaatjesreactiviteit of klinisch relevante uitkomsten rapporteren, zoals cardiovasculaire aandoeningen [CVD] en bloedingen, evenals informatie over CYP2C19 genotype.
Een totaal van 42.016 patiënten werd opgenomen in de 32 studies waarvan 3.545 gemelde CVD-events, 579 gerapporteerde stenttrombose en 1.413 bloedingsgebeurtenissen. Van de 32 studies bestonden er zes uit gerandomiseerde studies ("effect-modificatie" ontwerp), terwijl de andere 26 bestond uit personen die waren blootgesteld aan clopidogrel ("alleen-behandeling" -ontwerp).
Ze ontdekten dat in de alleen-behandeling-analyse die met 1 of meer CYP2C19 allelen, een alternatieve vorm van een gen, gekoppeld aan lagere enzymactiviteit, vertoonden lagere actieve clopidogrel-metabolietniveaus, lager risico op bloeding, minder plaatjesremming en een hoger risico op CVD-gebeurtenissen. De onderzoekers benadrukten het bewijs van vertekening door kleine studies en merkten op dat wanneer ze hun evaluatie beperkten tot onderzoeken met 200 of meer gebeurtenissen, de puntschatting minder werd.

Ze merkten dat op CYP2C19 genotype was niet gekoppeld aan veranderingen in het effect van clopidogrel op HVZ-eindpunten of bloedingen in effect-modificatiestudies en stelde dat een beperking selectieve uitkomstmeldingen omvatte.
De onderzoekers concluderen:

"Ondanks associaties tussen CYP2C19 genotype, clopidogrelmetabolisme en bloedplaatjesaggregatie, toont deze systematische review en meta-analyse geen klinisch belangrijke associatie van genotype met cardiovasculaire uitkomsten met de mogelijke uitzondering van stenttrombose. Onze beoordeling heeft problemen geïdentificeerd met betrekking tot het ontwerp en de analyse van farmacogenetische studies die belangrijk zijn voor het begrip van de betekenis van de CYP2C19 genotype."

Editorial: Pharmacogenomics en Clopidogrel - Irrationele uitbundigheid?

Volgens Steven E. Nissen, M.D., van de Cleveland Clinic Foundation, commentaar in een begeleidend redactioneel commentaar, hebben tal van factoren geleid tot onrealistische verwachtingen van CYP2C19's effectiviteit van genotypering voor clopidogrel. Hij bleef volhouden dat er een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie nodig is om de farmacogenomische hypothese van clopidogrel voldoende te testen.
Nissen zei:

"In de afwezigheid van een dergelijke studie, artsen moeten gebruiken CYP2C19 of plaatjesreactiviteitstesten zelden of nooit, en interpreteer de resultaten met de nodige voorzichtigheid. Het is nog steeds waarschijnlijk dat farmacogenomics een mooie toekomst heeft in de cardiovasculaire geneeskunde, maar de farmacogenomische benadering van medicamenteuze behandeling moet dezelfde rigoureuze tests ondergaan voor de werkzaamheid en kosteneffectiviteit die vereist zijn voor andere therapieën. Overdadige adoptie op basis van beperkte biochemische gegevens dient niet het algemeen belang. "

Geschreven door Petra Rattue