Gebruik van antiplatelettherapie na coronaire interventies - studie

Onderzoekers hebben de eerste genetische zorgtest in de geneeskunde klinisch toegepast. De resultaten van de studie bevestigen dat de test met succes de CYP2C19 * 2 allel, een veel voorkomende genmutatie gekoppeld aan hogere percentages van belangrijke bijwerkingen bij patiënten die clopidogrel kregen na percutane coronaire interventie (PCI), waardoor complicaties bij deze patiënten werden voorkomen. De studie, die werd uitgevoerd door Dr. Derek Y F So aan de Universiteit van Ottawa Heart Institute in Ottawa, Canada, en zijn team is Online First gepubliceerd in The Lancet.
Na PCI bestaat de standaardzorg voor patiënten gewoonlijk uit aspirine en clopidogrel om het risico op vorming van bloedstolsels te verminderen, maar deze dubbele plaatjesaggregatieremming heeft tot gevolg dat veel patiënten kwetsbaar worden voor belangrijke ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen.
Deze aanhoudende kwetsbaarheid is gekoppeld aan een verhoogde reactiviteit van de plaatjes aan de behandeling, wat kan leiden tot een plotselinge blokkade in de stents die hartaanvallen of de dood kan veroorzaken. De kenmerken van een verhoogde reactiviteit van de plaatjes van de behandeling zijn onvoldoende remming van de PSY12-receptor van de bloedplaatjes na behandeling met clopidogrel.
Volgens wetenschappers zijn er tal van klinische variabelen bij betrokken, maar de sterkste voorspeller is het verlies van functie CYP2C19 * 2 allel (rs4244285), wat een veel voorkomende genetische variant is die voorkomt in bijna 30% van de West-Europeanen en in ongeveer 50% van de Aziaten.
Twee unieke P2Y12-remmers zijn prasugrel en ticagrelor, die vergeleken met clopidogrel zorgen voor een krachtigere bloedplaatjesremming. Hoewel beide geneesmiddelen de belangrijkste ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen na het acuut coronair syndroom verminderen, zijn ze ook gekoppeld aan hogere complicaties in termen van bloeding. De onderzoekers wijzen erop dat retrospectieve genetische studies aantoonden dat zowel prasugrel als ticagrelor onaangetast bleven door de CYP2C19 * 2 allel. Volgens de auteurs zou personalisatie van dubbele plaatjesaggregatieremmers na PCI met succes belangrijke nadelige cardiovasculaire en nadelige bloedingsincidenten kunnen minimaliseren als CYP2C19 * 2 carrierstatus kan in de toekomst worden geïdentificeerd.
Spartan Biosciences in Ottawa, ON, Canada, heeft Spartan RX CYP2C19 ontwikkeld als een genetische test voor het CYP2C19 * 2 allel dat wordt uitgevoerd met een mondstreng, waardoor personeel in de gezondheidszorg zonder voorafgaande training in genetische laboratoriumtechnieken genotypering aan het bed van de patiënt kan uitvoeren.
De onderzoekers besloten om de klinische haalbaarheid en farmacodynamische werkzaamheid van gepersonaliseerde dubbele plaatjesaggregatieremmers te evalueren bij patiënten die een PCI-behandeling voor acuut coronair syndroom en stabiele coronaire hartziekte ontvangen.
De standaardzorg voor deze patiënten is een medisch regime van aspirine en clopidogrel, maar de nieuwe genetische test betekent dat artsen de therapie van de patiënt kunnen personaliseren en selecteren of zij moeten kiezen voor het toedienen van een krachtiger anti-bloedplaatjesmedicijn zoals prasugrel aan die patiënten die een hoog risico op een falende behandeling met clopidogrel hebben.
De onderzoekers wierven 200 patiënten in een prospectieve, gerandomiseerde, proof-of-concept-studie, waarbij willekeurig patiënten werden toegewezen die PCI ondergingen voor acuut coronair syndroom of stabiele angina voor ofwel snelle point-of-care genotypering of standaardbehandeling. Deelnemers aan de snelle genotyperinggroep werden gescreend op de CYP2C19 * 2 allel, met degenen die het allel droegen, werd dagelijks met 10 mg prasugrel toegediend, terwijl niet-dragers en patiënten in de standaard behandelingsgroep dagelijks 75 mg clopidogrel kregen.
Het primaire eindpunt werd bepaald als de verhouding van CYP2C19 * 2 dragers met een verhoogde reactiviteit van de plaatjes aan de behandeling, d.w.z. een P2Y12-reactiviteitseenheid [PRU] -waarde van meer dan 234 na 1 week dubbele plaatjesremmende behandeling, die een marker is die is gekoppeld aan hogere ongunstige cardiovasculaire gebeurtenissen.
Van alle patiënten voltooide 187 de follow-up, d.w.z. 91 deelnemers in de snelle genotyperingsgroep en 96 in de standaard therapiegroep. In elke groep droegen 23 deelnemers ten minste één CYP2C19 * 2-allel en de onderzoekers stelden vast dat geen van de 23 dragers in de snelle genotyperingsgroep op dag 7 een PRU-waarde van meer dan 234 had in vergelijking met zeven of 30% van de deelnemers in de standaard behandelingsgroep. De onderzoekers merken op dat de genetische point-of-care-test een gevoeligheid van 100% en een specificiteit van 99% had.
In een afsluitende verklaring verklaren de onderzoekers:

"Voor zover ons bekend is onze studie de eerste om klinisch gebruik van genetische tests op het punt van zorg te valideren en aan te tonen. Het is het eerste gerandomiseerde onderzoek naar selectief gebruik van prasugrel in CYP2C19 * 2 dragers na PCI. Onze bevindingen suggereren dat personalisatie van de antibloedplaatjestherapie de nadelige ischemische uitkomsten zou kunnen verminderen; het gebruik van prasugrel alleen bij personen met een hoog risico kan ook nadelige bloedingsincidenten minimaliseren.
De ontwikkeling van praktische genetische tests op het punt van zorg in onze studie zal helpen om genetica in de klinische setting te integreren en zal grootschalige onderzoeken mogelijk maken om de waarde van farmacogenetische strategieën definitief te beoordelen. "

Dr. So voegt eraan toe:

"Voor het eerst in de klinische geneeskunde hebben we bewezen dat een eenvoudige bedside-test snelle genetische tests en daaropvolgende gepersonaliseerde therapie mogelijk maakt.Dit is een belangrijke stap op weg naar de integratie van farmacogenomische strategieën in de klinische zorg."

Dr Amber L Beitelshees van de afdeling Geneeskunde aan de Universiteit van Maryland School of Medicine in Baltimore, MD, VS, schrijft in een bijbehorende opmerking:

"De RAPID GENE-studie biedt broodnodige impulsen door te laten zien dat genotypering tijdig kan worden gedaan en kan worden opgenomen in de klinische workflow terwijl we wachten op de resultaten van grote uitkomstgedreven gerandomiseerde studies."

Geschreven door Petra Rattue