Waarom Federaal Panel aanbeveelt tegen PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker

USPSTF (US Preventive Services Task Force) heeft aanbevolen tegen PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker, wat ze classificeren als een Grade D aanbeveling. De werkgroep voegt eraan toe dat zijn aanbevelingen van toepassing zijn op volwassen Amerikaanse mannen die geen symptomen hebben die wijzen op prostaatkanker - de aanbeveling omvat elke leeftijd, familiegeschiedenis of ras. De Task Force benadrukt dat het PSA-testgebruik niet heeft onderzocht om de diagnose te helpen bij mannen met symptomen die wijzen op zeer verdachte prostaatkanker.
D-aanbeveling middelen: "De USPSTF beveelt de service aan, er is een gemiddelde of hoge zekerheid dat de service geen nettovoordeel heeft of dat de nadelen groter zijn dan de baten." Stimuleer het gebruik van deze service. "
De Task Force voegde toe dat haar aanbevelingen niet van toepassing zijn op het gebruik van de PSA-test surveillance na diagnose of behandeling voor prostaatkanker.
15,9% van de Amerikaanse mannen zal tijdens hun leven prostaatkanker hebben ontwikkeld. In de meeste gevallen heeft prostaatkanker een goede prognose, terwijl sommige agressief zijn. De Task Force legt uit dat het levenslange risico van een man om te overlijden aan prostaatkanker 2,8% is. Het is een ziekte die zeer zelden mannen treft voordat ze vijftig jaar oud zijn. Dood door prostaatkanker is uiterst zeldzaam bij mannen tot zestig jaar. De overgrote meerderheid van sterfgevallen door prostaatkanker vindt plaats wanneer de man ten minste vijfenzeventig jaar oud is.
De huidige prostaatkankerscreeningsmethoden omvatten testen op serum PSA-niveaus, een digitaal rectaal onderzoek en / of echografie.
De Task Force schreef:

"Het bewijs is overtuigend dat PSA-gebaseerde screeningsprogramma's leiden tot de detectie van veel gevallen van asymptomatische prostaatkanker.
Het bewijs is ook overtuigend dat de meerderheid van de mannen die asymptomatische kanker hebben gedetecteerd door PSA-screening een tumor heeft die voldoet aan histologische criteria voor prostaatkanker, maar de tumor zal niet vooruitgaan of is zo lui en traaggroeiend dat het geen invloed heeft op de levensduur van de mens of nadelige gevolgen voor de gezondheid, omdat hij eerst zal sterven aan een andere oorzaak.

De auteurs zeggen dat het moeilijk is vast te stellen hoe vaak overdiagnose optreedt bij elk type screening- en behandelingsprogramma.
Hoe meer prostaatdiagnoses er zijn, hoe hoger de kans op overdiagnose van prostaatkanker. Een onderzoek toonde aan dat 25% van de mannen na prostaatkanker werd gediagnosticeerd met prostaatkanker en vervolgens een biopsie.
Overdiagnose, zeggen de auteurs, is veel waarschijnlijker bij oudere patiënten met kortere levensverwachtingen.

Vroege detectie en interventie

Het voornaamste doel van de Task Force was om mortaliteit van prostaatkanker te beoordelen in alle screeningstudies op prostaatkanker. Het belangrijkste doel van prostaatkankerscreening is het minimaliseren van de sterftecijfers van prostaatkanker.
Het is duidelijk dat voor mannen die minstens 70 jaar oud zijn, screening de sterftecijfers van prostaatkanker niet verlaagt.
Voor mannen tussen 50 en 69 jaar is het bewijs overtuigend dat na screening de verlaging van de sterfte niet of nauwelijks is.
Er zijn drie categorieën screen-detected prostate kanker, verklaren de auteurs:

• Patiënten stierven ongeacht vroege diagnose en interventie
• De overlevingscijfers van patiënten verbeterden door vroege diagnose en interventie
• Patiënten bij wie de resultaten goed waren, ongeacht of ze al dan niet screeningen hadden vanwege indolente tumoren

95% van de mannen met prostaatkanker die werd gedetecteerd als gevolg van een PSA-test, stierf niet vroegtijdig vanwege die kanker - dit cijfer omvat ook degenen die geen definitieve behandeling hebben ontvangen.
De kans op een lager sterftecijfer door prostaatkanker bij mannen van wie de kanker werd gedetecteerd door PSA-screening, is extreem klein in vergelijking met degenen die op detectie wachtten. De auteurs voegen eraan toe dat elk potentieel voordeel nog lang op zich laat wachten.
Er is niet één onderzoek dat een daling in sterfte door alle oorzaken als gevolg van screening gedetecteerde kanker heeft aangetoond, dit omvat het afzonderlijk beoordelen van onderzoeken en het combineren van deze met andere screeningsstudies.

Mogelijke nadelen van vroege detectie en vroeg

PSA-screening - ongeveer 80% van de positieve PSA-tests zijn vals-positief wanneer een afkappunt van 2,5-40 ng / ml wordt gebruikt. Valse positieve PSA-testresultaten zijn nauw verbonden met psychologische effecten, zoals een aanhoudende zorg over prostaatkanker.

Een man met een vals-positief testresultaat heeft een grotere kans om verdere tests te bestellen tijdens de volgende 12 maanden, vergeleken met patiënten met negatieve resultaten. Voorbeelden van verdere tests zijn onder meer biopsieën.
15% tot 20% van alle patiënten zal een abnormaal PSA-resultaat hebben dat leidt tot een biopsie - dit hangt af van de PSA-drempelwaarde en hoe lang de intervallen tussen de tests liggen.
68 op elke 10.000 biopsieën veroorzaken problemen bij sommige mannen, waaronder voorbijgaande urineproblemen, bloedingen, infecties en koorts.
PSA-gebaseerde screening, volgens studies onderzocht door de Task Force, leiden tot aanzienlijke overdiagnosis van prostaattumoren.
Definitie van overdiagnose in dit document - er is een tumor, maar ondanks zijn pathologische kenmerken, wordt hij tijdens zijn leven niet ziek en / of sterft hij.
Een groot deel van de mannen die zijn gediagnosticeerd met prostaatkanker worden onmiddellijk behandeld. Een man met een indolente tumor die onmiddellijk wordt behandeld, kan niet profiteren van die behandeling, maar kan de risico's van de behandeling lopen.
De Task Force schreef:

"De USPSTF overwoog de omvang van deze screening-geassocieerde schade
om op zijn minst klein te zijn. "

Schade van behandelingen veroorzaakt door op scherm gedetecteerde kanker - studies hebben aangetoond dat bijna 90% van de patiënten met PSA-gedetecteerde prostaatkanker onmiddellijk worden behandeld, waaronder mogelijk radiotherapie, chirurgie of therapie met androgeendeprivatie.

Van de 1.000 mannen die een operatie aan prostaatkanker ondergaan, sterven binnen een maand tot 5 en tussen 10 en 70 krijgen ernstige complicaties (maar sterven niet).
Patiënten die radiotherapie of chirurgie ondergaan, lopen een ernstig risico op daaropvolgende erectiestoornissen en / of urine-incontinentie. Verschillende onderzoeken hebben dit risico op 200 tot 300 per 1.000 geplaatst. Radiotherapie houdt ook verband met het darmfunctierisico.
Hoewel ze geen door de FDA goedgekeurde indicatie zijn, hebben sommige artsen androgeendeprivatiebehandeling gebruikt bij patiënten bij wie de prostaatkanker in een vroeg stadium verkeert, vooral als de patiënt ouder is. Het is niet bewezen dat deze therapie de klinische uitkomsten verbetert bij prostaatkanker die niet uitgezaaid is. Studies hebben echter aangetoond dat ongeveer 400 op elke 1000 mannen behandeld met androgeendeprivatietherapie voor gelokaliseerde prostaatkanker lijden aan erectiestoornissen. Andere bijwerkingen zijn opvliegers en gynaecomastie (borstvergroting).
Zelfs bij patiënten met gevorderde prostaatkanker is er enig bewijs dat de androgeendeprivatie therapie koppelt aan een hoger risico op een hartinfarct en coronaire hartziekte, fracturen en diabetes. Deze risico's voor patiënten met gelokaliseerde prostaatkanker die een behandeling met androgeendeprivatie ondergaan, zijn niet goed bestudeerd.
Veel meer patiënten worden gediagnosticeerd en behandeld voor prostaatkanker vanwege PSA-gebaseerde screening - wat betekent dat heel wat meer patiënten worden onderworpen aan aan de behandeling gerelateerde bijwerkingen.
De auteurs schreven:

"Overgediagnosticeerde mannen kunnen niet profiteren van de interventie, maar zijn onderhevig aan alle gerelateerde risico's van chirurgie, bestraling of hormoontherapie. Overbehandeling vormt dus een cruciaal gevolg van op PSA gebaseerde screening zoals die momenteel wordt gebruikt, vooral in de context van een hoge neiging voor artsen en patiënten om ervoor te kiezen om de meeste gevallen van screen-gedetecteerde kanker te behandelen.
Zelfs voor die mannen van wie de screen-gedetecteerde kanker anders later symptomatisch zou zijn geïdentificeerd, ervaren een hoog percentage dezelfde uitkomst en worden dus onderworpen aan de nadelen van de behandeling gedurende een veel langere tijdsperiode. Het bewijs is overtuigend dat op PSA gebaseerde screening op prostaatkanker leidt tot aanzienlijke overbehandeling.

De omvang van deze behandelingsgerelateerde schade wordt beschouwd als zijnde tenminste matig, volgens de USPSTF.

US Prevention Services Task Force (USPSTF) beoordeling

De overtuiging dat PSA-gebaseerde prostaatkanker detectie resulteert in langere overlevingskansen wordt niet ondersteund door wetenschappelijk bewijs.
Als er voordelen zijn, zijn ze na tien jaar klein. In feite waren alle twee grootste onderzoeken die elk deed, om de onzekerheid van de exacte effecten van screening te onderstrepen.
In de twee grootste proeven:

• In de Europese studie werd een absolute daling van het sterftecijfer voor prostaatkanker vastgesteld van 0,06% voor mannen tussen 50 en 74 jaar oud - een statistisch niet-significante verlaging
  (6. Chou R, Croswell JM, Dana T, Bougatsos C, Blazina I, et al. Screening op prostaatkanker: een overzicht van het bewijs voor de U.S. Preventive Services Task Force.) Ann Intern Med. 2011 7 oktober.)
• In de Amerikaanse rechtszaak werd een absolute stijging van de sterfgevallen aan kanker met 0,03% geconstateerd - een statistisch niet-significante stijging.
  (Lin K, Croswell JM, Koenig H, Lam C, Maltz A. Prostaatspecifieke antigeen-gebaseerde screening op prostaatkanker: een evidentie-update voor de Amerikaanse preventieve diensten-taskforce.) Synthese nr. 90. AHRQ Publication No. 12- 05160-EF-1 Rockville, MD: Bureau voor onderzoek en kwaliteit van de gezondheidszorg;

Een studie die naar een aantal studies keek en de resultaten combineerde (meta-analyse), vond ook geen statistisch significante daling van de sterftecijfers van prostaatkanker. (Ilic D, O'Connor D, Green S, Wilt TJ. Screening op prostaatkanker: een bijgewerkte Cochrane systematische review. BJU Int. 2011; 107: 882-91).
Een enorm aantal mannen moest echter overbehandeling en overdiagnose van prostaattumoren ondergaan die geen vroege dood of ernstige ziekte veroorzaken en die lijden aan de bijwerkingen die gepaard gaan met dergelijke interventies.
Leden van de USPSTF schreven:

"Hoewel ongeveer 90% van de mannen momenteel wordt behandeld voor PSA-gedetecteerde prostaatkanker in de Verenigde Staten - meestal met een operatie of radiotherapie - heeft de overgrote meerderheid van de behandelde mannen geen prostaatkanker dood of leven verlengt van die behandeling, maar zijn onderworpen aan aanzienlijke schade. "

De Task Force kwam tot de conclusie dat "er is matige zekerheid" dat de voorstanders van PSA-gebaseerde screening op prostaatkanker minder zijn dan de nadelen - met andere woorden, de nadelen zijn waarschijnlijk groter dan de baten.
De Task Force zegt dat haar aanbeveling van toepassing is op de algemene mannelijke Amerikaanse bevolking. Hoewel oudere mannen een hoger risico op het ontwikkelen van prostaatkanker hebben, lijkt PSA-screening deze oudere leeftijdsgroep geen grotere voordelen te bieden dan schade aan beide.
De auteurs voegden toe:

"Echter, de waargenomen risicoverschillen voor ras / etniciteit of familiegeschiedenis zijn elk relatief klein in vergelijking met de risicoverschillen die worden gezien bij het ouder worden, en er zijn geen gegevens die suggereren dat het netto voordeel van op PSA gebaseerde screening wordt gewijzigd per ras of familiegeschiedenis. "

Het USPSTF benadrukte dat het de voordelen en nadelen van PSA-screening niet onderzocht voor patiënten met symptomen die zeer verdacht zijn van de ziekte. Evenmin hebben ze gekeken naar PSA-screenings voor het monitoren van patiënten nadat ze zijn behandeld of de diagnose prostaatkanker hebben gesteld.
Geschreven door Christian Nordqvist